IHLP banner
Iraqi Healthy Lung Project

استمارة تسجيل فحص الرئة

أدخل بيانات المشارك. سيتم حفظ الطلب داخل نظام IHLP وربطه بالحساب الذي قام بالإدخال.

بيانات المشارك

الحقول التي تحتوي على علامة * مطلوبة.

يرجى إدخال الاسم باللغة العربية فقط وبشكل رباعي. يرجى إدخال اسم عربي رباعي صحيح.
العمر يجب أن يكون 45 سنة أو أكثر.
+964
اكتب الرقم بدون الصفر الأول. مثال: 7800000000 يرجى إدخال رقم عراقي صحيح يبدأ بـ 7 ويتكون من 10 أرقام.
يرجى اختيار الجنس.
يرجى اختيار حالة التدخين.
يرجى إدخال رقم صحيح لسنوات التدخين.
يرجى إدخال عدد العلب باليوم بشكل صحيح.
يرجى اختيار المؤسسة.
يرجى اختيار المحافظة.