IHLP banner
IHLP | مشروع العراق لرئة صحية

استمارة تسجيل فحص الرئة / Lung Screening Registration

أدخل بيانات المشارك. سيتم حفظ الطلب داخل نظام IHLP وربطه بالحساب الذي قام بالإدخال.

بيانات المشارك

الحقول التي تحتوي على علامة * مطلوبة.

يرجى إدخال الاسم باللغة العربية فقط وبشكل رباعي. يرجى إدخال اسم عربي رباعي صحيح.
العمر يجب أن يكون 45 سنة أو أكثر.
+964
اكتب الرقم بدون الصفر الأول. مثال: 7800000000 يرجى إدخال رقم عراقي صحيح يبدأ بـ 7 ويتكون من 10 أرقام.
يرجى اختيار الجنس.
يرجى اختيار حالة التدخين.
يرجى إدخال رقم صحيح لسنوات التدخين.
يرجى إدخال عدد الباكيتات باليوم بشكل صحيح.
يرجى اختيار المستشفى.
يرجى اختيار المحافظة.